【서식 1】

2024년도 여성기업 특례보증 수수료 지원신청서

「안산시 여성기업 지원에 관한 조례」제5조에 따라 여성기업 특례보증 수수료 지급 신청서를 제출합니다.

2024년     월     일

신 청 인 (대 표) :                  (인)

1. 신청개요

보증대상금액			보증기관		경기신용보증재단
보증수수료 납 부 액			입금통장 계좌번호		(은행명 : )
대 출 내 역
대출용도				대출금액
대출은행				대출일자

2. 업체현황

업 체 명		사업자등록번호
대 표 자		주민(법인)번호
주 소		종 업 원 수
업 종		종 목
연 락 처	☏) H․P : (팩스 : )

<첨부 서류>

1. 특례보증서 사본  (또는 전자보증통지서) 1부

2. 특례보증수수료 납부영수증 1부

3. 여성기업 확인서 1부

4. 통장사본  (대표자) 1부

5. 지방보조사업자 관리카드 1부  (사업자등록증 및 정관 사본 포함)

【서식 2】

개인정보이용 수집ㆍ이용 동의서

□  개인정보의 수집ㆍ이용 목적

- 2024년도 안산시 여성기업 특례보증 지원 사업에 활용할 목적으로 개인정보를 수집하고 있습니다.

□ 수집하고자 하는 기업체 및 개인의 정보

- 기업체명, 대표자명, 대표자의 주소, 사업장소재지, 기업의 대표전화번호 및 팩스번호, 담당자명, 담당자의 핸드폰번호 및 이메일 주소 등 기업정보 전반

□ 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인정보파일 보유기간 책정 기준표에 따라 5년간 보유 및 이용되며 개인정보 수집 및 이용목적이 달성 된 후에는 지체 없이 파기합니다.

□ 개인정보 제3자 제공 안내

- 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁하지 않습니다.

※ 개인정보 수집ㆍ이용 및 행정정보 열람ㆍ활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 2024년도 안산시 여성기업 특례보증 지원 사업에 대한 참여가 제한될 수 있습니다.

상기 개인정보 수집 및 이용에 동의 하십니까 ?   □ 동의  □ 동의하지 않음.

2024.      .      .

기업체명 :

대표자명 :                     (인)

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단 체 명	대표자	사업자등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업

(단위 : 천원)

보조사업명	총 사업비					사업기간
	계	국 고 보조금	도 비 보조금	시 비 보조금	자부담
		-	-

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황

(단위 : 천원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

2024 년       월      일

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

첨부 : 사업자등록증 및 정관 사본 1부.	끝.